藥的兩難

　　以前，藥就在那里，卻買不起。后來，藥還在那里，卻買不到。

　　昂貴的抗癌藥能報銷，這讓身患絕癥的人看到了希望。可這同時意味著，要為13多億人基本醫(yī)療護航的醫(yī)保體系將面臨挑戰(zhàn)。

　　醫(yī)保局很難，醫(yī)院很難，醫(yī)生很難，病人也很難。但再難，醫(yī)保這艘巨輪都必須要往前走。

　　“誰家還沒個病人”，無解之癥，有藥可醫(yī)，一粒抗癌藥和一粒感冒藥，都很重要。

　　制度改革牽上市場之手，效率與公平，關乎生與死。

　　周洋的手機收到了一條新的新聞推送，“4.4元的話，4太多，中國人覺得難聽，再降4分錢，4.36元，行不行?”

　　2019年11月28日，我國醫(yī)保制度建立以來最大一輪醫(yī)保藥品目錄調(diào)整談判宣布收官。同時，一段出自談判現(xiàn)場的“砍價”視頻走紅網(wǎng)絡。

　　“把一款治療2型糖尿病的藥物達格列凈片的價格從5.62元成功砍到4.36元，比起原先每片16.29元的市場價，談判后藥品降價幅度達到73%。”自從2017年父親患上非小細胞肺癌，周洋閱讀偏好的改變在APP新聞推送中表現(xiàn)得很明顯。

　　不用再有更多信息，周洋清楚這錙銖必較的4分錢，在醫(yī)保體系中意味著什么。

　　生命無價，可很多時候想救命，代價卻極為昂貴。周洋的父親是價格不菲的抗癌藥進入醫(yī)保目錄的受益者，即便如此，兩年多來曲折的買藥經(jīng)歷，依然數(shù)次讓這個普通家庭跌入“治還是不治”的兩難境地。

　　同樣兩難的還有剛成立一年多的國家醫(yī)療保障局。作為“三醫(yī)”(醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥)中的“錢袋子”，握著有限的資金，醫(yī)保局必須一刻不停地算賬:把相當于普通感冒藥價格數(shù)百倍的費用劃給一個人吃抗癌藥，公平嗎?更現(xiàn)實的問題是，醫(yī)保負擔得起嗎?

　　昂貴的救命藥

　　“命就是錢。”2018年，《我不是藥神》上映，主角程勇第一次去到印度的格列寧仿制藥廠時說出的這句臺詞，讓觀眾記憶深刻。

　　在此一年多以前，現(xiàn)實早讓周洋一家真切體會到這4個字的含義。

　　2017年2月，周父在湖南老家的一家三甲醫(yī)院確診為非小細胞肺癌，當時疾病已處于三期末，沒有了手術條件。不幸中的萬幸，基因檢測找到了周父基因突變所表達的特定蛋白質(zhì)，這意味著他可以通過服用特定靶向藥物來進行治療。

　　“靶向藥物”因《我不是藥神》被許多普通人所知。電影中，只要持續(xù)服用格列寧，慢性粒細胞白血病患者的身體狀況就能顯著改善。

　　周父的主治大夫、有20多年腫瘤治療經(jīng)驗的醫(yī)生張文清把靶向藥物比作帶有目標識別能力的導彈。腫瘤細胞表面有正常細胞沒有的特異性蛋白質(zhì)，靶向藥據(jù)此來識別癌細胞，“定點殺滅。”

　　除了慢性粒細胞白血病和非小細胞肺癌，部分乳腺癌、直腸癌患者也可以通過靶向藥來延續(xù)生命。

　　用藥前，58歲的周父頻繁咳嗽，臉色長期發(fā)黑，走上幾步就喘個不停。服藥不到一個月，他的面容明顯白凈了，在醫(yī)院后期能與病友、醫(yī)生自如地聊天，出院后還時不時去公園散步。“好了好了，一頓又能吃下一碗飯了。”路上遇到熟人關心，周父都開玩笑回答道。

　　與神奇的療效相伴的，是高昂的價格。治療乳腺癌的靶向藥“赫賽汀”在2017年全球十大暢銷抗癌藥榜單上排名第三，單支費用為2萬余元;2017年在國內(nèi)上市的肺癌靶向藥“泰瑞沙9291”每盒價格5萬余元，一盒只夠吃一個月。

　　當時，這兩種藥物在我國都未進入醫(yī)保，患者需全自費購買。

　　確診4個月后，周洋的父親開始服用“泰瑞沙9291”。2018年前三季度，這款被視為肺癌患者“神藥”的靶向藥，在中國市場銷售額達到了18.5億元。看起來是巨大的金額，但若做一下除法就能知道，4000多個病人9個月就能“吃”掉這么多錢。

　　國家癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示，我國平均每天有1萬人確診癌癥。其中，適合靶向治療的人是少數(shù)，負擔得起靶向治療費用的更是少數(shù)中的少數(shù)。

　　每天吃一顆價值1600多元的藥片，不到一年時間，周洋父母40多萬元的積蓄消耗殆盡。

　　周洋在一家大型通信企業(yè)做程序員，月收入3萬多元。父親患病前，他剛在北京北五環(huán)外買了一套60多平方米的房子準備結婚，每個月還房貸就超過1萬元。

　　想要救父親的命，周洋只有賣房一條路。

　　“消失”的醫(yī)保藥

　　除非抗癌藥能進醫(yī)保。

　　2017年7月，通過人社部與制藥企業(yè)的談判，18種抗腫瘤藥物進入醫(yī)保藥品目錄乙類范圍，其中就包括治療乳腺癌的“赫賽汀”。但周洋把那些復雜的西藥名字反復看了很多遍，也沒有發(fā)現(xiàn)“泰瑞沙”。

　　2018年6月，國家醫(yī)保局會同人社部、國家衛(wèi)健委、財政部等啟動了目錄外抗癌藥醫(yī)保準入專項談判工作。2018年10月，17種抗癌藥納入醫(yī)保報銷目錄，與平均零售價相比，降幅達56.7%，大部分進口藥品談判后的支付標準平均比周邊國家或地區(qū)的市場價格低36%。

　　這一次，“泰瑞沙”名列其中。進入醫(yī)保后，這款抗癌藥價格降至15300元，按照周父的報銷標準，每盒自付額僅2500多元。

　　從5萬元到2500元，對周家人來說，無價的生命終于有望“有價”治療，而且價格還不算貴。

　　2018年底，新一輪抗癌藥進醫(yī)保政策開始落地，周洋四處打聽哪里能買到便宜的“泰瑞沙”。

　　在老家那樣一個中部地區(qū)的三線城市，醫(yī)生直截了當?shù)馗嬖V周洋“醫(yī)院沒進這個藥”。

　　只能去省會城市長沙的醫(yī)院。出發(fā)前，周洋要先去本地醫(yī)院找醫(yī)生開具“藥品外購申請表”，然后分別經(jīng)過科室主任、醫(yī)院副院長簽字，再到醫(yī)院中心備案蓋章，最后再去市醫(yī)保局蓋章。

　　然而帶著完整的手續(xù)到了長沙，買藥也并不順利，多家醫(yī)院同樣表示沒進“泰瑞沙”。好不容易，周洋才在湖南全省最負盛名的湘雅醫(yī)院開到了藥。可到了2019年上半年，周洋再去，那里的醫(yī)生也變得支支吾吾，“有時候有，有時候就說讓我再等等看。”

　　周洋父親身體里的癌細胞不會等，一旦沒有靶向藥的抑制，它們很快就會重新瘋狂生長。

　　沒進醫(yī)保前，買不起藥;進了醫(yī)保后，開不到藥。從前年底到去年年中，這是許多抗癌藥使用者面臨的困境。

　　為什么藥品明明進了醫(yī)保，又降了價，卻“消失”了?2018年底，癌癥病人交流平臺“與癌共舞”論壇上，曾推測主要原因有3點:一是醫(yī)院確實沒進這種藥物，二是醫(yī)院有藥費占比考核，三是醫(yī)院有醫(yī)保限額。后兩種原因都會導致醫(yī)院即使進了藥，也不愿開給病人吃。

　　所謂藥占比，簡單來說，就是病人看病的過程中，買藥的花費占總花費的比例。2015年，國家衛(wèi)計委出臺的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》明確提出，力爭在2017年將試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。

　　考核藥占比的初衷是為了糾正我國醫(yī)療機構長期以來“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，以減輕患者的用藥負擔，同時節(jié)約有限的醫(yī)保經(jīng)費。可一刀切的30%的考核標準卻讓很多醫(yī)生陷入兩難之中。

　　鄭州大學附屬第一醫(yī)院乳腺外科醫(yī)生呂鵬威曾在微博上記錄這樣一件事情:又收了一個外院斷藥、來我院打“赫賽汀”的患者。看著冰箱里幾十盒“赫賽汀”，想想我的藥占比，頭就大。用吧，藥占比已經(jīng)超了規(guī)定的一倍;不用吧，可病人確實需要啊!

　　雖然相比進入醫(yī)保目錄前已大幅降價，但抗癌藥的價格與其它臨床藥物相比依然高出不少，自然就更容易導致藥占比超標。

　　“很多醫(yī)生下班后，都要在辦公室計算當天的藥占比。”先后就職于中日友好醫(yī)院和地壇醫(yī)院的孫玲解釋說，藥占比就是一道算術題，當醫(yī)生無法控制治療總費用這個分母大小時，最好的辦法就是減小藥品費用這個分子。最終導致醫(yī)院不愿意進高價醫(yī)保藥，醫(yī)生也不愿意開高價醫(yī)保藥。

　　“可根據(jù)病情不同，有的科室用藥多，有的科室用藥貴，還有的科室用藥又少價格又便宜，這都不是靠醫(yī)生主觀意愿能改變的。”多位醫(yī)生在接受記者采訪時坦率表示，當藥占比超標導致整個科室屢屢被罰獎金時，先治病還是先算賬就成了一個難以回答的問題。

　　四方博弈，沒有“藥神”

　　周父“不想活了”。

　　等到周洋發(fā)現(xiàn)時，他不僅偷偷停了藥，還重新抽起了患病之初就戒掉的香煙。隨之而來的是病情快速惡化，周父開始整夜咳嗽，難以忍受的骨痛讓他變得暴躁易怒。

　　“藥太貴，怎么說他都不肯再吃藥了，他怕耽誤了兒子的下半生。”一邊是以決絕方式“求死”的丈夫，一邊是天天熬夜掙加班費的兒子，夾在中間的周母除了抹眼淚，想不出任何辦法。

　　周洋不死心。繼續(xù)在各個醫(yī)院輾轉買藥的過程中，他又聽熟了一個詞匯，叫“醫(yī)保控費”。

　　所謂“醫(yī)保控費”其實是指當前醫(yī)療保險實施的“總額預付”制度