醫(yī)防融合機制創(chuàng)新 三明醫(yī)改走向“防治即健康”

在福建省三明市，這座中國醫(yī)改的前沿陣地，在率先完成“三醫(yī)聯動”改革以后，開始把醫(yī)防協同融合（以下簡稱“醫(yī)防融合”）作為進一步深化醫(yī)改的重要舉措，正在探索建立“預防、醫(yī)療、慢性病管理、康復”一體化的醫(yī)防融合服務模式，先行先試、攻堅克難，邁出了堅實的一步。日前，記者隨國家衛(wèi)健委調研團隊，圍繞三明市醫(yī)防融合的新探索進行了深入的調研采訪。

開展醫(yī)防融合 三明邁出改革步伐

2020年1月23日傍晚，三明市首例新冠肺炎患者就診于三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院，經會診考慮為新冠肺炎疑似病例，于是立即啟動醫(yī)防融合應急預案。

三元區(qū)疾控中心接到消息，立即派出流行病調查人員、實驗室檢測人員趕赴醫(yī)院隔離區(qū)，開展患者流行病學調查處置、指導標本采樣工作，嚴格按實驗室生物安全要求轉運標本。次日凌晨，三明市、區(qū)疾控中心與區(qū)消毒站派員趕到患者所在村開展流調及密接者追蹤，并將調查結果與總院、分院進行信息共享，同時對密接者進行醫(yī)學觀察，及時阻斷病毒傳播。

回溯這一系列處置的時間點，正值新冠肺炎疫情暴發(fā)的初期。因為醫(yī)院、疾控之間迅速、果斷和有效的協同合作，將該病例的傳播隱患順利消滅于萌芽，未出現二代病例。

“三明市醫(yī)防融合的服務模式在應對新冠肺炎的戰(zhàn)‘疫’中顯現出了成效。”三明市疾控中心主任朱道斌介紹，通過醫(yī)療機構與疾控部門密切配合，推動實現專業(yè)人員、業(yè)務培訓、監(jiān)測報告、醫(yī)防資源、考核方式、數據信息“六個融合”，并在病例報告、人員培訓、現場流行病學調查、密切接觸者的追蹤和管理、疫點疫區(qū)的消殺處置等方面實現了無縫銜接。

三明市為什么要開展醫(yī)防融合？三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院副院長田榮茂向記者介紹，構建醫(yī)防協同融合新機制是三明醫(yī)改的新要求，目的是為了加快推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變。

“以前，醫(yī)院與疾控部門之間存在業(yè)務融合不緊、溝通存在壁壘、健康管理缺位、投入保障不足等方面的問題。”朱道斌介紹，醫(yī)院醫(yī)生大多將精力花在“治已病”，消減存量病人上，較少關口前移。疾控中心與醫(yī)院也是各自開展健康宣傳教育，醫(yī)防資源配置效率低，導致預防、醫(yī)療、慢性病管理、康復為一體的服務鏈條沒有實質形成。

要落實好黨中央提出的“大衛(wèi)生、大健康”理念，推動“治已病”向“治未病”轉變，怎么辦？為此，三明市邁出了大膽改革的步伐。

改革疾控體系 醫(yī)防融合出實招

如何理解醫(yī)防融合的精神？朱道斌用通俗易懂的例子告訴記者，除了新冠肺炎疫情等的應急救治，醫(yī)防融合精神還可以擴展到生活的方方面面。

其一是病種的擴展。朱道斌介紹，一個孩子因肝炎住院，出院三個月后又復發(fā)入院。這次治療后，孩子就會被轉到兒童保健科進行干預、跟蹤。比如在干預中了解到孩子經常到某兒童樂園玩，相關防疫部門就會介入到兒童樂園檢查。如果發(fā)現海洋球的病菌超標，那就代表海洋球該換了。

“此外，還可以做校園健康教育。通過運作健康教育進校園，設立健康校長，開展醫(yī)教融合。我們將心肺復蘇教給中學的孩子，那將來他們就是行走的醫(yī)生；還可以開展體醫(yī)融合。體育運動不是醫(yī)療，但二者結合起來對患者康復很有幫助。比如以前心臟病患者一般不做運動，但現在有專門研究，適宜的運動對他們的康復有益，那我們就可以教他們怎樣運動；此外，還可以把原來的計生系統從管控計劃生育轉化為落實健康宣教，把這部分人力資源利用起來。原來村里面的計生員，現在變成兒童早期發(fā)展的宣教員，這也是一種非常好的模式。”

據介紹，三明市的醫(yī)防融合改革分兩個階段進行：一是組建總醫(yī)院（醫(yī)聯體），推進部分公共衛(wèi)生專業(yè)機構改革；二是改革疾控體系，加快公共衛(wèi)生機構與總醫(yī)院協同融合，構建區(qū)域健康管護組織，為群眾提供全方位全周期健康服務。

2017年，三明市打破縣域內醫(yī)療機構橫縱向的行政、財政、醫(yī)保、人事管理等方面的壁壘，以縣醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭，將縣域內所有縣、鄉(xiāng)、村公立醫(yī)療機構整合為一體，建成1個利益共享、責任共擔的緊密型醫(yī)聯體（總醫(yī)院）。截止2017年底，全市共組建縣級總醫(yī)院10個、市區(qū)緊密型醫(yī)聯體2個。

作為改革的一項重要成果。2019年，各總醫(yī)院基層分院診療量為475.65萬人次，比2016年增長40.81%，較同期縣級以上公立醫(yī)院增幅還高27.55個百分點。

2019下半年開始，三明市針對存在的具體問題廣泛調研，并啟動疾控機構綜合改革。2020年選取了五個縣（市、區(qū)）作為醫(yī)防融合試點，并從歷年醫(yī)保結余基金分別安排給市疾控中心（含兩區(qū)疾控中心）與市第一醫(yī)院、市中西醫(yī)結合醫(yī)院，永安市，沙縣，明溪縣500萬元，300萬元，300萬元，200萬元作為醫(yī)防融合試點經費，探索醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務協同融合的新路子。

提及疾控機構綜合改革的重點，朱道斌介紹，改革的一項重要舉措，就是對疾控中心實施公益“一類保障、二類管理”。其中有幾個大的突破：打破職稱結構、打破職責分工界限、打破醫(yī)防業(yè)務界限、打破服務收費界限、打破健康績效考核界限。簡單來說，就是在完成法定職責規(guī)定的免疫規(guī)劃等任務基礎上進行擴展，允許疾控中心在完成法定職責的前提下開展6大類233項社會化公共衛(wèi)生技術服務，并實行新的績效薪酬制度。

“改革要實現的一項重點是，對核心專業(yè)技術做到平戰(zhàn)結合。”朱道斌介紹，改革前，社會上需要的一些例如檢驗檢測的業(yè)務，疾控一般會交給第三方。但如果平時不練兵，到了關鍵時刻沒有過硬的技術和專業(yè)人員，將會是很可怕的事情。

他舉例稱，三明市第一例篩查出來的新冠陽性病人，當時的檢測結果是不是準確，疾控的壓力其實非常大。而通過改革，就是要解決這些問題。既然政府投入不足，就在完成法定職責的前提下，允許疾控部門自己開展社會化公共衛(wèi)生技術服務，達到“練兵”目的。

推動改革深入 走三明特色健康路

對于醫(yī)防協同融合改革，作為改革方案的起草者之一，三明市醫(yī)改領導小組秘書處副主任、三明市衛(wèi)健委四級調研員周顯葆顯然成竹在胸。他說，探索三明醫(yī)改的3.0版，要怎么樣來落實為老百姓提供全方位全生命周期的衛(wèi)生與健康服務？這必須有一個抓手。今年出臺的醫(yī)防融合方案就考慮到了這一點，明確了要以總醫(yī)院為抓手。

“為此，三明市成立了醫(yī)防融合領導小組，在總醫(yī)院設立醫(yī)防融合辦，把整個資源從碎片化串成一個整體。在業(yè)務上把婦幼、精神衛(wèi)生、皮膚病院等機構的職能融入進來，隊伍上也加強了這方面的力量。上半年受疫情影響，改革進展有所滯后，下半年很快啟動工作，在總結前期試點經驗的基礎上，在全市推開。”周顯葆介紹，。

三明醫(yī)防融合的舉措應用在基層，則有了更加具體的表現。在三明市梅列區(qū)徐碧街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，中心主任杜全明向記者闡述了自己的見解：一是隊伍融合。由總醫(yī)院、中心、CDC(系“疾病預防控制中心”英文縮寫)共同組建慢性病防控隊伍，以及一支慢性病防控宣講團，通過融媒體宣教，增強居民慢病防控意識。同時還組建CDC+社區(qū)疫情流調隊、采樣隊，為應對疫情做提前準備；二是信息融合。由以上三方共享疫情信息簡報，包括三明市疫情報告情況、同類疫情情況、疫情風險提示以及慢病防控資料等；三是技術融合。由總醫(yī)院安排專家在中心進行技術指導和坐診，每月安排一次專家健康宣教進社區(qū)，每季度派質控團隊對基層醫(yī)療機構各部門進行指導；四是績效融合。總院、市區(qū)CDC、分院三位一體形成醫(yī)防融合的新模式，使優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。通過專家下基層診療，既促進分級診療和基層首診，讓病人留在基層，同時也提高了基層醫(yī)院的收入。

在三明市永安市燕南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，則以總醫(yī)院為抓手，搭建起慢性病一體化的信息平臺，實現了永安市分區(qū)域慢性病醫(yī)療數據的共享和互通。

該中心工作人員介紹，慢性病一體化信息平臺對慢性病患者進行分級、分類、分片、分標管理。分級，即建立總醫(yī)院、疾控，分院，村衛(wèi)生所三級慢性病管理網絡；分類，即對高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核患者分類管理；分片，即總院慢性病管理團隊分片包干基層分院；分標，即根據患者的癥狀、體征和危險因素，進行分級、分層評估，加貼標簽管理。

這位工作人員指著中心內信息化平臺大屏上顯示的不同區(qū)域顏色向記者解釋，綠標代表通過基本藥物治療，指標控制正常無并發(fā)癥者，由村醫(yī)負責定期隨訪、指導用藥、健康教育等；黃標代表指標控制不滿意者，由中心全科醫(yī)生負責隨訪，對患者實施治療藥物調整、健康指導、合理用藥等健康管理服務；紅標代表無法控制相關指標或新的病情難以控制，出現并發(fā)癥的患者，由總院專科醫(yī)生負責。

“通過醫(yī)防融合，要實現幾個目標，一是公衛(wèi)醫(yī)生與臨床醫(yī)生之間的協同；二是彼此間業(yè)務的融合；三是信息與數據的融合，通過公衛(wèi)系統與臨床系統的有效結合，做到事半功倍。”朱道斌表示。

三明市政府有關工作人員提出，三明醫(yī)改在歷經“治混亂、堵浪費”和“建章程、立制度”階段后，目前已進入以人民健康為中心的“治未病、大健康”的階段。為了加快“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，推動三明市醫(yī)防融合改革向縱深發(fā)展，希望能夠成為國家級醫(yī)防融合試點城市，在政策等方面得到支持。這位工作人員強調，三明醫(yī)改，未來要打造出一批新的醫(yī)防融合的特色亮點，走出一條三明特色的健康之路。